Adı Soyadı                        
Unvanı                           YURTİÇİ / YURTDIŞI GEÇİCİ GÖREV YOLLUĞU BİLDİRİMİ
Aylık Kadro Derecesi ve   Ek Göstergesi                                                                                 Dairesi                
Gündeliği                           Bütçe Yılı                
 Yolculuk  ve Oturma  Tarihleri  Nereden Nereye Yolculuk Edildiği veya Nerede Oturduğu Hareket Saatleri GÜNDELİKLER TAŞIT VE ZORUNLU GİDERLER  Dövizin Toplam Tutar
Gidiş Dönüş Gün Sayısı Bir Günlüğü Tutarı Çeşidi ve Mevkii Tutarı Cinsi Kuru
YTL / Yabancı Para YTL / Yabancı Para YTL / Yabancı Para YTL YTL 
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
                                                                                             
G E N E L   T O P L A M                                                              
Yukarıda belirtilen tarih / saatler  arasında .................................... ya yapmış olduğum geçici görev yolculuğu ile ilgili .................................................. YTL............................. Y.Kuruş harcamaya ait bildirimdir.     
   
   
  .... / .... / .... ..... /.... /.....  
  Birim Yetkilisi (*) Bildirim Sahibi  
  (İmza)  
(*) Bu kısım bildirim sahibinin görevi yerine Adı Soyadı :.............................................  
  getirmesinden bilgisi olan amir tarafından imzalanacaktır. Unvanı          :.............................................  
                                                                                             
M.Y.H.B.Y. Örnek No: 27