………………………………………………………………………………….
		Adıma tahakkuk eden yolluk avansını / tedavi ücretini.../............................................/ almak
için ................................................................................ mutemet tayin ettim.
			Mutemedin				Alacaklının
T.C. / Vergi / Kimlik No			:.................................................				....................................................
Adı Soyadı			:.................................................				....................................................
İmzası			:.................................................				....................................................
			Yukarıdaki imzaların ilgililere
				ait olduğu onaylanır.
				Daire Amiri
				Adı Soyadı / İmzası
M.Y.H.B.Y. Örnek No: 6